Systematische Analyse medizinischer Fehler in der Hausarztpraxis. Die Anwendbarkeit der Root-Cause-Analysetechniken

Die systematische Ursachenanalyse von Fehlern und unerwünschten Ereignissen (root cause analysis) spielt in sicherheitsorientierten Industrien schon seit Jahren eine große Rolle. Seit einiger Zeit werden auch Root-Cause-Analyse-Modelle im stationären Sektor der Gesundheitsversorgung entwickelt und angewendet. In der ambulanten Versorgung fehlten sie bisher noch. In einem Pilotprojekt hat das Institut für Allgemeinmedizin einen systematischen Ansatz zur Root-Cause-Analyse in der Hausarztpraxis entworfen und bereits mit Hausarztpraxen zusammen getestet.
Für die Kassenärztliche Bundesvereinigung wurde von Institutsmitarbeiter/innen eine Fortbildung für Qualitätszirkelmoderator/innen entwickelt, die als "Handbuch Qualitätszirkel - Dramaturgien Patientensicherheit" [link] im Herbst 2008 im Versandbuchhandel erhältlich sein wird. Kern dieser Fortbildung ist die systematische Fallanalyse in der (Hausarzt-)Praxis.
Diese Fallanalyse ist bereits auf einer Reihe von Kongressen und Tagungen bzw. in Workshops zum Fehlermanagement vorgestellt worden [PDF].